Resumen de la situación
La gonorrea es una infección de transmisión sexual que sigue representando un importante problema para la salud pública. La OMS ha calculado que en 2020 se registraron 82,4 millones de nuevos casos (47,7 millones-130,4 millones) en adolescentes y adultos de 15 a 49 años en todo el mundo, con una tasa mundial de 19 (11-29) y 23 (10-43) casos por cada 1000 mujeres y cada 1000 hombres, respectivamente. La mayoría de los casos se produjeron en la Región de África de la OMS.
La resistencia a los antimicrobianos en el gonococo (Neisseria gonorrhoeae) se empezó a detectar poco después del inicio del uso de estos fármacos. Este fenómeno se ha seguido extendiendo en los últimos 80 años y afecta a fármacos como las tetraciclinas, los macrólidos (como la azitromicina), las asociaciones de sulfonamidas y trimetoprim y, más recientemente, las quinolonas. En muchos países, la resistencia del gonococo al ciprofloxacino es altísima, continúa aumentando la resistencia a la azitromicina y están empezando a aparecer resistencias a la cefixima y la ceftriaxona, o bien casos de pérdida de eficacia de estos fármacos.
A los gonococos ultrarresistentes que tienen altos niveles de resistencia a los fármacos actualmente recomendados para tratar la gonorrea, como la ceftriaxona y la azitromicina, pero también a la penicilina, las sulfonamidas, las tetraciclinas, las fluoroquinolonas y los macrólidos, se los denomina «superbacterias» (y a la enfermedad, «supergonorrea»).
Antecedentes
El Japón fue el primer país que notificó la ineficacia del tratamiento de la gonorrea con cefixima. En el último decenio se han confirmado más casos, tanto de cefixima sola como asociada a azitromicina o doxicilina, en Australia, Eslovenia, Francia, el Japón, el Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte y Suecia. En 2016, el Reino Unido notificó por primera vez en el mundo que la terapia combinada de 500 mg de ceftriaxona y un gramo de azitromicina había sido ineficaz para tratar la gonorrea faríngea. Recientemente se ha propagado una cepa de N. gonorrhoeae resistente a la ceftriaxona en Dinamarca, Francia, el Japón y el Reino Unido y, en 2018, este último país notificó las primeras cepas de gonococo causantes de gonorrea faríngea resistentes a la ceftriaxona y muy resistentes a la azitromicina. Cada vez se registran más casos de ineficacia terapéutica en el Reino Unido, Austria y otros países.
Todos los casos en que se confirmó un fracaso terapéutico, con la excepción de un caso reciente en el Reino Unido, se debieron a infecciones faríngeas, si bien la mayor parte de las infecciones que afectan a esta zona no causan síntomas. Los antimicrobianos no penetran bien en los tejidos de la faringe, que alberga también bacterias naturales similares a Neisseria que pueden contribuir a la aparición de farmacorresistencias. La mayoría de los datos relativos a este problema proceden de países de ingresos altos, aunque la mayor parte de los casos de gonorrea se dan en países y zonas con menos recursos. Cabe deducir, por tanto, que el fracaso terapéutico y la farmacorresistencia notificadas en las zonas más ricas reflejan solo una pequeña parte de la carga mundial. Es necesario subsanar la escasez de datos sobre la vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos y los fracasos terapéuticos característica de los países pobres. Hace bastante tiempo que se sabe de las altas tasas de resistencia a las penicilinas, las tetraciclinas y las quinolonas y, en la actualidad, no se recomienda prescribirlas para tratar la gonorrea en la mayoría de los países.
Causas
Se considera que el gonococo es multirresistente porque se han observado en él resistencias a muchos antibióticos distintos: penicilinas, sulfonamidas, tetraciclinas, quinolonas y macrólidos (incluida la azitromicina) e incluso a antibióticos de último recurso como las cefalosporinas.
Esta resistencia se debe a varios factores, entre ellos el acceso sin restricciones a los antimicrobianos, la elección incorrecta y el uso excesivo de antibióticos y la mala calidad de estos. Además, las mutaciones genéticas en el gonococo han contribuido al aumento de su farmacorresistencia. Las infecciones en zonas distintas de la genital —es decir, en la garganta y el recto— afectan especialmente a grupos específicos, como los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, lo cual puede potenciar la aparición de cepas resistentes porque N. gonorrhoeae interactúa e intercambia material genético con otros microorganismos en esas partes del cuerpo.
Repercusiones
Las infecciones gonocócicas causan graves repercusiones para la salud reproductiva, materna y neonatal, entre ellas:
- Una mayor transmisión del VIH, que se puede quintuplicar;
- esterilidad, con sus repercusiones culturales y sociales añadidas;
- inflamación, que en las mujeres causa dolor agudo y crónico en el hemiabdomen inferior;
- embarazo ectópico y muerte materna;
- aborto en el primer trimestre de la gestación; e
- infecciones oftálmicas graves en los recién nacidos que pueden causarles ceguera.
Si estas complicaciones de la infección gonocócica causan unos costos económicos muy elevados tanto para las personas como para los sistemas de salud, las resistencias a los antimicrobianos agravan estos costos porque incrementan el número de personas en quienes la infección se prolonga y que sufren complicaciones a largo plazo.
A la aparición de diferentes formas de resistencia en el gonococo le suele seguir la rápida propagación de la enfermedad. Los fracasos terapéuticos no solo son un problema para los países pobres, como se ha comprobado recientemente en países de altos ingresos. En todo caso, en las zonas con pocos recursos para la vigilancia se dispone de poca información exhaustiva, por lo que se cree que las resistencias se han propagado sin ser detectadas y que su alcance es mucho mayor al conocido actualmente.
Respuesta de la OMS
La lucha contra las cepas multirresistentes de N. gonorrhoeae requiere prevenir la farmacorresistencia y controlar la enfermedad que causa. Además, ambos enfoques deben considerarse en el contexto más amplio de la lucha mundial contra la resistencia a los antimicrobianos.
La OMS aplica el Plan de Acción Mundial para Controlar la Propagación y el Impacto de la Resistencia de N. gonorrhoeae a los Antimicrobianos, a fin de facilitar la adopción de medidas eficaces contra la propagación de las cepas multirresistentes. Este Plan, que forma parte de un programa más amplio de vigilancia de las infecciones de transmisión sexual con el que se pretende facilitar la detección temprana de las nuevas cepas resistentes, incluye potenciar las medidas de salud pública para prevenir y tratar la infección gonocócica y reducir los efectos de la gonorrea en la salud sexual y reproductiva.
En las estrategias mundiales del sector de la salud contra el VIH, las hepatitis víricas y las infecciones de transmisión sexual para el periodo comprendido entre 2022 y 2030 se establecen objetivos para reducir el número de nuevos casos de gonorrea en las personas de 15 a 49 años: la intención es pasar de los 82,3 millones al año registrados en 2020 hasta 8,23 millones al año en 2030, de modo que se rebaje la incidencia anual en un 90% de aquí a 2030. En la estrategia se reconoce que esta disminución puede ser difícil de conseguir con las intervenciones disponibles, y, habida cuenta del aumento de las resistencias a los antimicrobianos, en ella se hace hincapié en la necesidad de producir vacunas antigonocócicas eficaces. Si bien todavía no se ha autorizado ninguna vacuna contra el gonococo, el marcado aumento de la resistencia a los antimicrobianos que presenta esta bacteria y la acumulación de datos científicos que indican que las vacunas antigonocócicas son biológicamente viables han renovado el interés por desarrollar estas vacunas.
Estas son las principales medidas fijadas por la OMS:
- prevenir y tratar eficazmente la infección gonocócica con información e intervenciones profilácticas y pautas terapéuticas adecuadas;
- promulgar reglamentación eficaz sobre el uso de los medicamentos;
- consolidar los sistemas de vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos, sobre todo en los países con una carga elevada de infecciones gonocócicas, y ampliar la proporción de países (hasta más del 70% en 2030, frente al 36% de 2020) que notifican estas resistencias en N. gonorrhoeae al Programa de Vigilancia de la Resistencia de los Gonococos a los Antimicrobianos;
- reforzar el Programa de Vigilancia de la Resistencia de los Gonococos a los Antimicrobianos mediante el establecimiento de una red de laboratorios que coordine esta vigilancia y que esté vinculada al Sistema Mundial de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos y de su Uso;
- establecer redes regionales de laboratorios que realicen cultivos y antibiogramas con buenos mecanismos de control de la calidad;
- velar por que se preste una atención adecuada y de calidad a las personas con infecciones de transmisión sexual y, en la medida de lo posible, realizarles pruebas y prescribirles tratamientos en el mismo día;
- detectar los fracasos terapéuticos gracias a un conjunto normalizado de protocolos de seguimiento;
- ayudar a que se investigue para obtener pruebas asequibles de detección del gonococo, lo que permitiría efectuar un tamizaje eficaz en los grupos de población prioritarios que cada país determine, incluidos los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, los trabajadores sexuales y las personas que viven con el VIH;
- prestar apoyo a la investigación sobre los métodos de detección de las resistencias a los antimicrobianos; e
- investigar alternativas terapéuticas para tratar la infección gonocócica.
La OMS seguirá colaborando con los Estados Miembros y sus asociados para conocer y reducir la resistencia a los antimicrobianos mediante una mejor gestión de los antibióticos y aplicando medidas para prevenir la propagación de la gonorrea.
