HELICOBACTER PYLORI: Clínica, Diagnóstico yTratamiento
Dr. Ricardo Sebastián Alba Posse, Dr. Roberto Alejandro Toledo, Dra. MaríaLourdes Viana Cabral
| Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 158 Junio 2006 Pág. 9-12 | Archivo en formato pdf |
Resumen:
Elhelicobacter pylori es una bacteria que tiene una relación directa con eldesarrollo de la enfermedad gastroduodenal. Fue descubierta por los científicosRobin Warren y Barry Marshall en 1.982, lo cual le valió el premio novel.
Lainfección se adquiere en edades tempranas. En su patogenia desarrolla unarespuesta inmunológica, la cual lleva a inflamación y erosión de la mucosa gástrica,lo que conduce a la formación de úlcera, gastritis crónica, y eventual cáncergástrico. De este modo se presenta la correspondiente signosintomatología segúnel estadío de la enfermedad, dolor, náuseas, dispepsia, pérdida de peso. Sehan determinado métodos diagnósticos invasivos y no invasivos, entre loscuales se destacan la serologia, prueba de la ureasa, reacción en cadena de lapolimerasa, histopatología; así como también las distintas pautas detratamiento y se reconoce al triple esquema de inhibidores de la bomba deprotones, claritromicina y amoxicilina como terapia de erradicación durante unaa dos semanas.
Palabras clave: helicobacter pylori HP - úlcera diagnóstico - tratamiento
Summary:
Helicobacter pylori. Clinical Manifestations, DiagnosticStudies and Treatment
Helicobacter pylori is a bacterium that has a direct relation with thedevelopment of the gastroduodenal disease. It was discovered by the scientistsRobin Warren and Barry Marshall in 1.982, which was worth the prize nobel tothem. The infection is acquired in early ages. In its patogenia develops animmunological answer, which takes to inflammation and erosion of the gastricmucosa, which leads to the formation of ulcer, chronic gastritis, and possiblegastric cancer. This way the corresponding clinical manifestations appearsaccording to the disease, pain, nauseous, dispepsia, loss of weight. There areso many diagnostic studies, like invasive and noninvasive methods, serologictest , test of ureasa, polymerase chain reaction, histopatology ; as well as thedifferent guidelines from treatment and it is recognized the triple inhibitor ofthe pump of protons, claritromicine and amoxicilin like eradication therapyduring one to two weeks.
Keywords:helicobacter pylori HP ulcers diagnosis treatment
INTRODUCCION
ElHelicobacter pylori (HP) es una bacteria microaerófila, gramnegativa, decrecimiento lento y forma helicoidal con abundantes flagelos.
Fuedescubierta por dos médicos autralianos. Robin Warren y Barry Marshall;trabajando en colaboración, detectaron que este microorganismo se encontraba encasi todos los pacientes con inflamación gástrica, úlcera duodenal o gástrica.Basándose en estos resultados propusieron que HPestaba implicado en la etiología de estas enfermedades. Antes de 1982, sepensaba que la mayor causa de la úlcera péptica era el estrés y el estilo devida. Ahora se sabe que HP estáimplicado en más del 90% de las úlceras duodenales y hasta el 80% de las úlcerasgástricas. Gracias a los descubrimientos de Marshall y Warren, la úlcera pépticano es una enfermedad crónica sino que puede ser curada con una pauta detratamiento con antibióticos y con inhibidores de la secreción ácida.
Afectaal 50 % de la población mundial, ha sido identificado como el agente causal dela úlcera péptica y se ha clasificado además como carcinógeno tipo I. Comoresultado de su interferencia con la secreción de ácido por el estómago, estabacteria es capaz de generar deficiencias en la absorción de nutrientes yvincularse con la aparición de manifestaciones carenciales o con el agentecausal de enfermedades crónicas. El tratamiento de erradicación además decostoso puede ser inefectivo, generar reacciones adversas en los pacientes ocepas resistentes a los antibióticos, por lo que los estudios de búsqueda deuna vacuna para terapéutica y prevención centran la atención de lasinvestigaciones actuales. (1-3)
Objetivos: analizar la patogenia de la infección porhelicobacter pylori, su relación con el desarrollo de la enfermedadgastroduodenal, diagnóstico y tratamiento.
Método de búsqueda: sustancialmente fueron revisadaslas bases de datos como Medline con su buscador Pubmed, Cochrane, Googleutilizando las palabras claves: helicobacter pylori, infección, diagnóstico,tratamiento.
DESARROLLO
Lainfección por HP se adquiere generalmente en la infancia. La mayor prevalenciade la infección por HP se relaciona con las condiciones socioeconómicas,posiblemente reflejando unas peores condiciones higiénicas y con un gradoelevado de hacinamiento en la vivienda. La infección es adquirida por laingestión oral de la bacteria y transmitida principalmente dentro de lasfamilias en la infancia temprana, los cónyuges de personas infectadas tienenmayor riesgo de infección; otra vía alternativa es a través de lainstrumentalización (endoscopios y sondas gástricas. La ruta fecal-oral pareceser una de las vías de transmisión más factibles; la ruta oro-oral ha sidodocumentada en mujeres africanas que premastican los alimentos paraposteriormente dárselos a sus hijos. No se ha descrito transmisión sexual ytampoco hay evidencia de que puedan existir vectores en la transmisión de estabacteria.
El Helicobacter heilmannii, es una bacteria espiralada encontrada enperros, los gatos, los cerdos, y primates, su hallazgo en seres humanos esaproximadamente del 0.5 por ciento; causa solamente gastritis leve en la mayoríade los casos, pero se ha encontrado en asociación con el linfoma asociado amucosas (MALT). (1,2)
Patogenia:
El HP se adapta fuertemente al nicho ecológico de la mucosa gástrica,debido a sus características que le permiten entrar dentro del moco, nadar,atacar a las células epiteliales, evasión de la respuesta inmune y comoresultado, la colonización y transmisión persistentes. La supervivencia delgermen en la mucosa gástrica se lleva a cabo por una serie de mecanismos queincluyen: adhesinas, que le impidenser arrastrado por el peristaltismo, la actividad ciliar o el recambioepitelial; enzimas bacterianas, como la ureasa,que transforma la urea en amonio, produciendo un microclima alcalino que loprotege de la acidez gástrica, lipasa yprotesa que propician la desintegración del moco gástrico y la pérdida dela hidrofobicidad de la mucosa disminuyendo la capacidad de las células mucosaspara secretar moco, catalasa y superóxidodismutasa como línea de defensa ante polimorfosnucleares activados.(2-4)
El HP causa una continua inflamación dela mucosa gástrica. La respuesta inflamatoria inicialmente consiste en elreclutamiento de neutrófilos, seguidos por linfocitos T y B, células plasmáticas,y macrófagos. También participan moléculas del complejo mayor dehistocompatibilidad que inducen la apoptosis de las células epiteliales. Los genesdel HP inducen la formación de IL-8 y otras quimiokinas que atraen a los neutrófilos,también está involucrado el factor de necrosis tumoral α y la IL-1 βy el interferón γ incrementan la liberación de gastrina y de este modoinducen la producción de la secreción ácida, y además el factor de necrosistumoral produce una disminución del número de células antrales. La infecciónaguda de los HP causa hipoclorhidria transitoria y se diagnostica raramente. Lagastritis crónica se desarrollará en todas las personas persistentementecolonizadas, pero 80 a 90 por ciento nunca tendrán síntomas. El curso clínicoposterior es altamente variable y depende de factores bacterianos y del huésped.Los pacientes con una secreción ácida elevada son más propensos de tenergastritis antral preferentemente, que los predispone a las úlceras duodenales.Los pacientes con una secreción ácida disminuida, generalmente desarrollangastritis en el cuerpo del estómago, que los predispone a la úlcera gástricay puede iniciar una secuencia de eventos que, en casos raros, conducen alcarcinoma gástrico. La infección de los HP induce la formación del tejidolinfoide mucosa-asociado (MALT) en la mucosa gástrica. La relación causalentre esta infección y la úlcera gástrica o duodenal ha sido demostrada porla influencia favorable de la erradicación del HP en la evolución de laenfermedad ulcerosa. (2-6)
Clínica:
Enla mayoría de los casos, los procesos ulcerosos tienen una clínica que le esparticular, con períodos de epigastralgia, ardor, dispepsia, entre otros, pero,en otras circunstancias, la enfermedad debuta con su complicación másfrecuente, la hemorragia digestiva.(3,4)
Ulceraduodenal
·Esmás frecuente que la úlcera gástrica.
·Esmucho más frecuente en el varón que en la mujer.
·Seobserva entre los 35 y los 55 años.
·Factornervioso: personas inestables, depresivos, competitivos, ansiosos, irritables.
·Debentenerse en cuenta los trastornos endócrinos: Síndrome de Zollingher-Ellison,Hiperparatiroidismo, Síndrome de adenomas endócrinos múltiples.
Síntomas:dolor epigástrico precedido por ardor o acidez, tiene periodicidad y ritmo, conla característica de que aparece el dolor por la madrugada y calma con laingestión de alimentos o soluciones alcalinas, reaparece al mediodía antes dela comida denominándose hambre dolorosa (dolor a tres tiempos); vómitos y náuseas;hematemesis o melena (en realidad la hemorragia digestiva es más una complicación).(3-5,7)
Ulceragástrica
·Esmenos frecuente que la úlcera duodenal.
·Esmás frecuente en el sexo masculino.
·Apareceentre los 35 y los 64 años.
Síntomas:dolor epigástrico que tiene periodicidad y horario, es el llamado dolor acuatro tiempos, aparece después de las comidas, suele ceder espontáneamenteantes de una nueva ingestión de alimentos; pirosis; vómitos pituitosos oalimentarios. (4,7)
Hemorragiadigestiva alta
Sepuede presentar con hematemesis, hematoquesia, melena, hipotensión arterial,sangre oculta en materia fecal.
Elpaciente puede estar:
·inestablehemodinámicamente, con sangrado activo.
·establehemodinámicamente, con sangrado activo.
·establehemodinámicamente, sin evidencia de sangrado activo. (3,7)
Cáncergástrico
El cáncer gástrico temprano prácticamente es asintomático. En el cáncergástrico avanzado, predominan la pérdida de peso y el dolor abdominal, tambiénexisten la disfagia, saciedad temprana, vómitos persistentes y anemia por loseventuales sangrados. (2-6)
Diagnóstico:
Exámenesno invasivos:
1.Serología:la resolución espontánea de la infección por HP parece ser un evento muyinfrecuente. Mediante ELISA se detectan IgG o IgA dirigidas contra varios antígenosespecíficos del HP. La sensibilidad y especificidad superan el 90% y laerradicación del HP se asocia a una lenta pero progresiva caída en los títulos,de modo que la mayoría de las pruebas serán negativas seis meses o un añodespués de una erradicación efectiva. La reinfección se asocia a una nuevaelevación de los títulos.
2.Pruebas en aire espirado (BreathTest): utilizando C 13 no radiactivo o C 14 ,que puede ser leído en un contador de centelleo, se detecta la descomposición,por la ureasa del HP, de la urea marcada ingerida por el paciente. Lasensibilidad y la especificidad son comparables a la serología, con la ventajade poder confirmar la erradicación cuatro semanas después de terminada laterapia, sin necesidad de repetir la endoscopía.
Exámenesinvasivos:
1.Prueba de ureasa en biopsia astral: constituyeel método más rápido y práctico para detectar el HP en pacientes sometidos aendoscopía. La ureasa producida por el HP convierte la urea a amonio y CO2,lo que modifica el pH del medio y provoca el cambio de color que define lareacción como positiva. Su sensibilidad y especificidad son comparables a lasde los métodos anteriores. Un problema adicional lo constituye la posibilidadde falsos positivos debido a pinzas de biopsia o endoscopios contaminados.
2.Histopatología: constituyeel goldstandard para definir la presencia o ausencia de HP, tiñendo la muestracon Giemsa . Debe tomarse la muestra en mucosa antral sana, evitando la regiónprepilórica y la parte más baja de la curva menor. Es de utilidad en el diagnósticoinicial.
3.Cultivo:actualmente no tiene un papel importante en el diagnóstico, debido a sulentitud y a que en muchos laboratorios su sensibilidad es menor que la de lahistología, aunque es útil en pacientes en los que el tratamiento no halogrado erradicación, para evaluar la sensibilidad a los-antimicrobianos-y-orientar-la-terapia-posterior.
4.Reacciónen cadena de la polimerasa:por su sensibilidad y especificidad podría transformarse en el método estándarfuturo, aunque la ubicuidad de HP puede generar problemas por falsos positivos.La posibilidad de estudiar diversos tipos de muestras, incluyendo tejido fijadoen parafina, le abre importantes perspectivas en estudios retrospectivos yprospectivos.
5.Helico Blot 2.1 Kit: esun test serológico cualitativo usado para detectar anticuerpos de tipo IgG paraantígenos específicos del HP. ( 2,4,6,8,9)
Tratamiento
Tratamientomédico para la enfermedad ulcerosa:
Entrelos agentes farmacológicos que disponemos actualmente como son los estimulantesde los factores defensivos de la mucosa (sucralfato, prostaglandinas,carbenoxolona, subnitrato de bismuto), los neutralizantes de la secreción ácida(antiácidos), y los inhibidores de la secreción gástrica ácida que incluyenlos anti-H2 (cimetidina, ranitidina y famotidina), anticolinérgicos y losinhibidores de la bomba de protones (omeprazol) no existe ninguno que detenga lahemorragia activa o evite el resangrado. El objetivo deltratamiento médico será promover la cicatrización de la úlcera para prevenirla recurrencia de la hemorragia. Así, la ranitidina puede prevenir la úlceraduodenal en pacientes tomadores de AINES, pero es ineficaz en la prevención dela ulcera gástrica. Por el contrario, la famotidina protege la mucosa gástricacontra tratamientos cortos de aspirina o naproxeno. Si se demuestra que existeinfección por H.Pylori estará indicada su erradicación para evitarrecurrencias. De existir una complicación, como la hemorragia digestiva, lospacientes deberán ser internados, suprimir el aporte oral, efectuar el diagnósticode hemorragia, determinar la cuantía de la pérdida hemática y realizar unadecuado control de la hemodinamia. (2-5,7-11)
Tratamientopara la erradicación del Helicobacter pylori
·Omeprazol 40 mg diarios +Claritromicina 500 mg tres veces por día por 2 semanas, luego Omeprazol 20 mgdiarios por 2 semanas
·Omeprazol 40 mg diarios +Claritromicina 500 mg tres veces por día por 2 semanas + amooxicilina 1 g 2veces por dia por 10 dias
·Lansoprazol 30 mg 2 veces por dia +Claritromicina 500 mg 2 veces por dia + amoxicilina 1 g 2 veces por dia por 10dias
·Lansoprazol 30 mg 2 veces por dia +amoxicilina 1 g 3 veces por dia por 2 semanas *
·Esomeprazol 40 mg diarios +Claritomicina 500 mg 2 veces por dia + amoxicilina 1 g 2 veces por dia por 10dias
·Ranitidina Citrato de Bismuto 400 mg2 veces por dia + Claritromicina 500 mg 3 veces por dia por 2 semanas, luegoRanitidina Citrato de Bismuto 400 mg 2 veces por dia por 2 semanas
·Ranitidina Citrato de Bismuto 400 mg2 veces por dia + Claritromicina 500 mg 2 veces por dia por 2 semanas, luegoRanitidina Citrato de Bismuto 400 mg 2 veces por dia por 2 semanas
·Subsalicilato de Bismuto 525 mg 4veces por dia + Metronidazol 250 mg 4 veces por dia + Tetraciclina 500 mg 4veces por dia ** por 2 semanas + Antagonistas H2 por 4 semanas
* Terapia para pacientes alérgicoso con resistencia a la Claritromicina
** Aunque no esta aprobado por
Laterapia erradicadora debería ser considerada en:
·Pacientescon dispepsia recurrente.
·Pacientescon diagnóstico reciente de úlcera péptica.
·Pacientescon diagnóstico previo de enfermedad ulcerosa cuya sintomatología se hareactivado o que requieran terapia continua de supresión de ácido.
Vacunas:La vacunación representa el único método aceptable para la prevención de lasenfermedades asociadas a H. pylori, la misma irá destinada a la poblacióninfantil por lo que debe conseguirse que sea perfectamente tolerada. (2,4, 9, 10)
CONCLUSION
Elhelicobacter pylori es un bacteria gramnegativa, la cual se adquiere en lainfancia, y de acuerdo a su patogenia, desarrolla la enfermedad gastroduodenal,tales como la úlcera péptica, gastritis, y el cáncer gástrico, con susrespectivas manifestaciones clínicas. Se establecen distintas modalidades diagnósticas,como ser, exámenes invasivos y no invasivos; así como también diversas pautasde tratamiento. La terapia erradicadora del helicobacter pylori que combinaantibióticos e inhibidores de la bomba de protones empleada durante una a dossemanas constituiría una opción efectiva para la erradicación delhelicobacter pylori. Per se, este tratamiento además de costoso podría serinefectivo, generar reacciones adversas en los pacientes o cepas resistentes alos antibióticos, por lo que los estudios de búsqueda de una vacuna para terapéuticay prevención centran la atención de las investigaciones actuales y por lotanto se establecen muchos interrogantes acerca de su empleo en edades tempranascomo una medida preventiva de la infección.
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