Hospital Clinicoquirúrgico "General Calixto García"
Facultad de Ciencias Médicas Calixto García
Dra. Miriam Bolet Astoviza,1 y Dra. María Matilde Socarrás Suárez1
Resumen
Se realizó este trabajo para elevar los conocimientos de los médicos especialistas de las diferentes ramas de la asistencia médica, sobre nutrición. Se hizo una revisión sobre la energía en
cuanto al cálculo de las necesidades energéticas y proteicas de los pacientes según la
enfermedad de base. Se explicó cómo se realiza el cálculo de las necesidades energéticas y
nutrimentales, las dietas bajas en energía, las altas y sus indicaciones respectivas, con ejemplos, para que los pacientes alcancen el estado nutricional óptimo.
DeCS: HABITOS ALIMENTARIOS; MEDICOS DE FAMILIA; DIETOTERAPIA.
La energía es necesaria para los procesos metabólicos que sustentan la actividad física, el crecimiento, la lactancia y el embarazo. Se expresa en kilocalorías (kcal) o en unidades internacionales de energía: el Joule; 1 kcal = 4,184 kJ.1 Es aportada al organismo por nutrimentos como la grasa (9 kcal/g) y los hidratos de carbono (4 kcal/g). La energía que contienen las proteínas (4 kcal/g) no se debe contemplar como tal, porque debe utilizarse para la reparación y formación de los tejidos. 1 El Comité de Expertos FAO/ OMS/ UNU, 1985, definió las necesidades de energía de una persona como la dosis de energía alimentaria ingerida que compensa el gasto de energía, cuando el tamaño y composición del organismo y el grado de su actividad física son compatibles con un estado duradero de buena salud y que permite el mantenimiento de la actividad física que sea económicamente necesaria y socialmente deseable.2,3
Las necesidades de energía alimentaria en los adultos se calculan a partir del peso corporal y de la intensidad de la actividad física según diferentes factores múltiplos de la tasa metabólica basal (TMB). El cálculo de los requerimientos debe realizarse de la manera siguiente: 4
| Hombre | |||
| Edades | Tasa metabólica | Actividad física | Gasto energético |
| (años) | basal | en 24 h (kcal/g) | |
| 18-30 | 15,3(P) + 679 | Sedentaria | TMB x 1,30 |
| 30-60 | 11,6(P) + 879 | Ligera | TMB x 1,55 |
| > 60 | 13,5(P) + 487 | Moderada | TMB x 1,78 |
| Intensa | TMB x 2,10 | ||
| Mujeres | |||
| 18-30 | 14,7(P) + 496 | Sedentaria | TMB x 1,30 |
| 30-60 | 8,7(P) + 829 | Ligera | TMB x 1,56 |
| > 60 | 10,5(P) + 596 | Moderada | TMB x 1,64 |
| Intensa | TMB x 1,62 | ||
La dietoterapia es el tratamiento más importante para muchos estados de enfermedad, y las dietas modificadas en energía dependen de la dieta hospitalaria general, que tiene la siguiente composición: kcal: 1 600 - 2 200, proteínas: 60-80 g, grasas: 60-80 g, hidratos de carbono: 200-300g.
Las proteínas de origen animal deben estar representadas (por su alto valor biológico) en el 50% de las proteínas en la alimentación diaria.
No deben utilizarse las grasas saturadas (mantecas) en la elaboración de los alimentos, se debe dar prioridad a las grasas no saturadas (aceites), por su contenido en ácidos grasos esenciales para la vida.
Deben aportarse los hidratos de carbono complejos en mayores cantidades que los refinados o simples.
Las dietas modificadas en energía se clasifican en:
- Dieta hipoenergética o hipoérgica (baja en energía).
- Dieta hiperenergética o hiperérgica (alta en energía).
Se indica una u otra en dependencia de las necesidades del paciente. Por ejemplo: si tiene
sobrepeso u obesidad, se le indica dieta hipoenergética; si se encuentra desnutrido, dieta hiperenergética.
Dieta hipoenergética
Indicaciones: Obesidad.
Consiste en una modificación de la dieta hospitalaria general para los pacientes que necesiten reducir la grasa corporal hasta un nivel asociado a una mejoría de la salud o a un menor riesgo de complicaciones5,6 mediante un balance energético neto negativo7 para alcanzar un peso corporal deseable por la disminución de la ingestión de alimentos energéticos.
El peso deseable es el que representa un beneficio para la salud del paciente, no coincide precisamente con el peso ideal, y se logra cambiando los estilos de vida, hasta lograr la pérdida del exceso de peso.
Se deben considerar los antecedentes familiares, la composición corporal y la distribución de la grasa, además de las complicaciones asociadas.8,9
Si la obesidad es causada por otra enfermedad, el tratamiento de la condición de base puede ser suficiente para mejorar o curar el exceso de peso sin intervenciones dietéticas específicas. En la mayoría de los pacientes puede combinarse la reducción de energía con el aumento de la actividad física y el apoyo psicológico para promover modificaciones en el estilo de vida que favorezcan la reducción del peso a largo plazo y los programas de mantenimiento.7
Al resultado del gasto energético en 24 h, según tabla anterior, se le resta de 500-1 000 kcal para lograr la pérdida de peso.
Un balance negativo de 500 kcal/d puede ser mantenido por semanas o meses y lograr una pérdida promedio de 1 lb por semana. Si se desea una pérdida de peso más rápida se pueden indicar dietas entre 600-1 000 kcal/ d, con cuidadoso seguimiento y suplementación de nutrimentos esenciales para uso a corto plazo. En general no se aconsejan las inferiores a 800 kcal/d, sólo limitadas a circunstancias extremas en las que es necesaria una rápida pérdida de peso para aliviar otros trastornos
potencialmente letales.3
La ingestión energética diaria de 600 kcal/d ha sido asociada con muerte súbita causada por arritmias con desbalance electrolítico o degeneración miocárdica, además se pierde masa corporal magra.7
La pérdida rápida de más del 10 % de l peso normal puede comprometer al paciente, mientras que la misma pérdida a largo plazo puede tener pocos efectos deletéreos.7
Las dietas con contenido relativamente elevado de hidratos de carbono complejos y bajos en grasas, que tienen un contenido elevado en fibra y volumen, pueden asociarse con mayor tendencia a inducir saciedad y constituyen la base de las recomendaciones dietéticas.10
Las recomendaciones dietéticas consisten en reducir la ingesta de grasas a menos del 30 % de la energía e incrementar la ingesta de hidratos de carbono a más del 50 % de la energía total a predominio de los complejos (viandas, cereales y legumbres) y el resto a las proteínas: DPC (11,12): proteínas 20 % (15-20), hidratos de carbono 55 % (55-60), Grasas 25 % (25-30).
Esa ingestión se debe distribuir en 5 frecuencias alimentarias (desayuno, merienda, almuerzo, merienda, comida).
Alimentos restringidos: bebidas alcohólicas, alimentos de elevado contenido en azúcar y/o grasas.
Se proponen patrones de dieta de 1 000, 1 200 y 1 800 cal.
La dieta hipoenergética debe ir acompañada de aumento de la actividad física, con valoración individual.
Dietas hiperenergéticas
Indicaciones: Mala nutrición energético proteica (MEP).
Una o varias enfermedades pueden causar mala nutrición, sin embargo, lo social, económico, psicológico, cultural y religioso pueden influir en su establecimiento.13
Los mayores factores que contribuyen a la mala nutrición son la subnutrición, el desbalance de nutrientes, los requerimientos nutricionales aumentados y la malabsorción.13
La mala nutrición puede ser primaria o secundaria. La primaria es atribuida solamente a ingestas limitadas o alteradas de nutrimentos y no está asociada con otros estados de enfermedad. La secundaria es el resultado de procesos de enfermedad de base.14
La mala nutrición en los hospitales es invariablemente un resultado del fallo en reconocer y encontrar las necesidades nutricionales incrementadas de los enfermos. Son el resultado de deficiencia energética, proteica, o ambas.15
La MEP aparece por:
- Deficiencia energética grave (marasmo).
- Estado de mala adaptación por deficiencia proteica o estrés (Kwashiorkor).
El marasmo debe ser tratado cautelosamente, el propósito es revertir gradualmente. Aunque el apoyo nutricional es necesario, la repleción agresiva puede provocar severos desbalances metabólicos, como hipofosfatemia.
El tratamiento debe ser establecido poco a poco para lograr la readaptación de las funciones metabólicas e intestinales.15
En la enfermedad de Kwashiorkor se necesita un apoyo nutricional agresivo.
El marasmo-Kwashiorkor se desarrolla cuando el estrés agudo de cirugía o trauma es experimentado por un paciente crónicamente desnutrido. Si el Kwashiorkor predomina, la necesidad de una terapia vigorosa es urgente.15
Una pérdida de peso de más del 20 % en pacientes no obesos indica mala nutrición moderada, la pérdida de peso de 35- 50 % de peso corporal habitual representa mala nutrición grave.11
La pérdida de peso es un patrón pronóstico de riesgo de complicaciones, la pérdida de la función fisiológica es el resultado de la pérdida de proteínas celulares, el patrón determinante en cuanto al riesgo del paciente.16
La MEP está distribuida hom*ogéneamente por todas las especialidades médicas y quirúrgicas.17-19
El apoyo nutricional debe ser eficaz en la prevención de la MEP para disminuir los índices de morbilidad y mortalidad del paciente hospitalizado bien nutrido y/o alcanzar una mejor tasa de respuesta al tratamiento. Es fundamental el aporte de suficiente ingestión de alimentos energéticos y proteicos para mantener las funciones corporales normales y para satisfacer las necesidades nutricionales aumentadas por el trastorno subyacente.16 Inicialmente, se propone limitar las consecuencias del catabolismo proteico al permitir el ahorro de proteínas y luego promover el anabolismo.20
El cálculo de las necesidades energéticas se realiza como se describió anteriormente: multiplicando la tasa metabólica basal (TMB) por el factor de actividad (FA), el factor térmico (FT) y el factor de lesión (FL), agresión o estrés:21
Factor de actividad
· En cama 1,1.
· En cama, pero móvil 1,2.
· Móvil 1,3
Factor térmico
· 38º C 1,1.
· 39º C 1,2.
· 40º C 1,3.
· 41º C 1,4.
Factor de lesión
· Paciente no complicado 1,0.
· Estado posoperatorio 1,1.
· Fracturas 1,2.
· Sepsis 1,3.
· Peritonitis 1,4.
· Traumatismo múltiple 1,5.
· Traumatismo múltiple más sepsis 1,6.
· Quemados 30-50 % 1,7.
· Quemados 50-70 % 1,8.
· Quemados 70-90 % 2,0.
Después se calculan las necesidades proteicas diarias (relación calorías no proteicas / g de nitrógeno).21
Ejemplo:
Paciente de 59 años de edad con un peso corporal de 46 kg y talla de 164 cm (se revisa en las tablas de Berdasco y se comprueba que se encuentra en un peso para la talla por debajo del adecuado), con el diagnóstico de traumatismo múltiple (encamado no móvil).
Además presenta fiebre de 40° (traumatismo múltiple con sepsis).
Cálculo de las necesidades energéticas
Ejemplo:
Paciente masculino de 35 años de edad que tiene un índice de masa corporal (IMC) de 17.1 (mala nutrición leve)
El peso adecuado en las tablas de Berdasco se encuentra en 62,1.
Primero:
Se calcula la tasa metabólica basal (TMB):
11,6 (peso deseable) + 879 (constante de la tabla) =
Se considera que debe alcanzarse el peso deseable de forma paulatina, por lo que se comenzará con una meta primeramente de 55 kg.
TMB = 11,6 (55 kg) + 879 = 638 + 879 = 1 517
Después, a medida que mejore el paciente (alcance el peso inicial propuesto), se aumentará hasta el peso deseable de 62,1 kg.
Necesidades energéticas = TMB x FA x FT x FL
= 1 517 x 1,1 x 1,3 x 1,6
= 3 470 kcal
En este caso se debe aportar una dieta de 3 500 kcal.
Otro ejemplo:
Paciente de 20 años de edad con peso corporal de 49 kg y talla de 174 cm. Se busca en las tablas de Berdasco y tiene un peso para la estatura por debajo del límite inferior, y el índice de masa corporal está en 16,1 (desnutrición moderada). Sufrió quemaduras del 50 %, está encamado, pero móvil y tiene fiebre de 39º C.
Se calculan las necesidades energéticas:
El peso deseable en este paciente está entre 64,3 - 75,2 kg
Se contemplará como peso a alcanzar, primeramente, 59 kg
TMB = 15,3 (peso deseable) + 679
= 15,3 (59) + 679 (constante de la tabla)
= 902,7 + 679
= 1 581,7
La TMB también puede ser estimada por las ecuaciones de Harris y Benedict.
Existen nomogramas para la determinación de la TMB, según la edad y al sexo, y para la determinación de la superficie corporal (Braun B. Basics of IV Therapy. 1997).
Necesidades energéticas = TMB x FA x FT x FL
= 1 581,7 x 1,2 x 1,2 x 1,8
= 4 099 kcal
En este paciente se indica dieta de 3 500 kcal y el resto de sus necesidades energéticas deben cumplirse con nutrición parenteral (599 kcal).
Se deben tener en cuenta los requerimientos grandemente incrementados de agua (5 L de agua o más). Se deben calcular las pérdidas de agua:
Pérdida de agua (mL x h) = 25 + % de área quemada x la superficie corporal en m2.
En estos pacientes hipercatabólicos, el valor energético de las proteínas no se tiene en cuenta, los cálculos de las necesidades energéticas se realizan con los alimentos energéticos (grasas e hidratos de carbono). Las proteínas deben ser de alto valor
biológico para lograr la reparación y construcción de los tejidos afectados.
La DPC será: G 30 % HC 70 %.
Se proponen dietas de 2 500, de 3 000 y de 3 500 cal.
Cuando se sobrepasen los cálculos, se debe analizar la nutrición mixta. Se ha demostrado que la administración de nutrición parenteral preoperatoria en cantidades adecuadas durante7-15 d, especialmente en el paciente quirúrgico de alto riesgo (mala nutrición), reduce la morbilidad, la mortalidad, la tasa de complicaciones sépticas en el posoperatorio y mejora el estado nutricional.21
Existen situaciones particulares que requieren especificidad en cuanto a la distribución porcentual calórica (DPC):
En la insuficiencia respiratoria:
DPC
Glúcidos 50 40 30
Grasas 50 60 70
En la pancreatitis aguda:
DPC
Glúcidos 80 90
Grasas 20 10
En conclusión, esperamos que con esta revisión los médicos puedan indicar la dietoterapia adecuada a los pacientes según su estado nutricional, disminuir la estadía y los costos hospitalarios.
Summary
This paper is aimed at improving the knowledge about nutrition of the physicians specialized in different branches of medical assistance. The calculation of the energetic and protein needs of the patients according to the base disease was reviewed. The way the calculation of the energetic and nutrimental needs is made, as well as the low and high energetic diets and their respective indications were explained by giving examples so that the patients have an optimal nutritional status.
Subject headings: FOOD HABITS; PHYSICIANS, FAMILY; DIET THERAPY.
Referencias bibliográficas
- Weinsier PL, Morgan SL. Fundamentals of Clinical Nutrition. St Louis: Mosby,1992:75.
- Durnin, JVGA. Energy requirements. The FAO/WHO/UNU Recomendations, en Chem Industry 1987;16:543.
- Nelson KJ, Moxness KE, Jensen MD, Gastreau CF. Dietética y nutrición. Manual de la Clínica Mayo. Secuencia de la dieta hospitalaria. 7ed. Madrid: Hancourt Brace,1997:75.
- FAO/WHO/UNU. Energy and protein requirements. Report of a FAO/WHO/UNU Joint Expert Consultation. Geneva,WHO,1985. (Tec Rep Series;No. 724.)
- Nelson JR, Moxness KE, Jensen MD, Gastreau CF. Dietética y nutrición. Manual de la Clínica Mayo. Obesidad.7ed.Madrid:Hancourt Brace,1997:188.
- Weinsier RL, Morgan SL, Fundamentals of Clinical Nutrition. Obesity. St. Louis:Mosby, 1992:9.
- Stein JH. Obesity. En: Medicina Interna. 4ed. St. Louis: Mosby,1994: 1263.
- Council on Scientific Affairs. Treatment of obesity in adults. JAMA 1988;260:2547-51.
- Pollock ML. The recommended quantity and quality of exercise for developing and mantaining cardiorespiratory and musculary fitness in healthy adults: position statement of the American College of Sports Medicine. Med Sci Sports Exerc 1978;10:8-10.
- Prewitt TE, Schmeisser D, Bower PE, Aye P, Dolecek T, Langenberg P et al. Changes in body weight, body composition, and energy intake in women fed high and low fat diets. Am J Clin Nutr 1991;54:304-10.
- National Research Council. Diet and health. Washington, DC: National Academy Press;1989:90,670-2.
- Organización Panamericana de la Salud. Conocimientos actuales sobre nutrición. Obesidad. 6 ed. Washington, DC:OPS,1991:28.
- Weser E, Young EA. Malnutrition. En: Stein. Nutrition and Internal Medicine. 4 ed. St. Louis: Mosby,1994.
- Organización Panamericana de la Salud. Conocimientos actuales sobre nutrición. Malnutrición. 6 ed. Washington; DC:OPS,1991:47.
- Weinsier RL, Hunker EM, Krumdiecck CL, Butterworth CH. Hospital malnutrition: a prospective evaluation of general medical patients during the course of hospitalization. Am J Clin Nutr 1979;32(2):418-28.
- Windsor JA, Hill GL. Weight loss with physiologic impairment: a basic indicator of surgical risk. Ann Surg 1988;207:290-6.
- McWrither JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. Br Med J 1994;308:945-8.
- Bristian BR, Blackburn GL, Hallowell E, Heddle R. Protein status of general surgical patients. JAMA 1974,230:858-60.
19. Hill GL, Pickford I, Young CA,et al. Malnutrition in surgical patients: an unrecognised problem. Lancet 1977;1:689-92. - Haydock DA, Hill GL. Impaired wound healing in surgical patients with varying degree of malnutrition. JPEN 1986;10:550-4.
- Braun B. Basics of IV Therapy. Clinical Nutrition in Practice. Factors influencing actual energy expenditure. Melsungen 1997:51.
- The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Co-operative study group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med 1991;325:526-32.
Recibido: 11 de octubre de 2001. Aprobado: 2 de abril de 2002.
Dra. Miriam Bolet Astoviza. Hospital Clinicoquirúrgico "General Calixto García". Universidad y calle J, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Especialista de II Grado en Nutrición e Higiene de los Alimentos. Master en Nutrición en Salud Pública. 2 Especialista de I Grado en Nutrición e Higiene de los Alimentos. Master en Nutrición en Salud Pública.
